sato clinic
初めてご来院いただく方へ

Web問診票

当クリニックへ初めてご来院いただく方は、事前にこのWeb問診票をご利用いただくことにより、スムーズに診察を受けることができます。
待合室で書きづらい内容でも、他の方を気にすることなくゆっくり落ち着いてお書きいただけることと思います。
お送りいただく情報は暗号化された通信を利用いたします。
ぜひご活用ください。

個人情報の取扱いについて
当院は、個人情報を診療の目的に利用し、その取り扱いには細心の注意を払っています。個人情報の取り扱いについてお気づきの点は、フロントまでお気軽にお申し出ください。
※入力時のご注意
半角カナ、機種依存文字は文字化けする恐れがありますので、使用しないでください。
携帯メールを返信先としてお問い合わせされる方は、必ず受信拒否設定の解除、PCメール受信許可の設定をしてください。
メールアドレスの入力間違いにお気をつけください。
  • インターネット予約システムや電話より診療予約を取られた方は、ご予約された日付をご入力ください。
  • ●ご予約されていない方は、本日より「2日後以降」の診療日で、ご希望の日付をご入力ください。
  • ※臨時休診もございます。お知らせを確認の上ご入力ください。
(複数回答可)
(上記質問で「ある」を選択した方はご記入ください。)
(上記質問で「ある」を選択した方はご記入ください。)
出産 (1)
出産 (2)
出産 (3)
出産 (4)
出産 (5)
(複数回答可)
(複数回答可)